MINSA

Datos Personales

* Campo requerido

Tipo de documento: *

Nro. de documento: *

Fecha de nacimiento: *

Formato: dd/mm/aaaa

Apellido Paterno: *

Apellido Materno:

Nombres: *

Sexo: *

Tipo de seguro: *

El servicio de ESSALUD no está disponible

Correo electrónico:

Teléfono 1:

Teléfono 2:

Celular 1: *

Celular 2:

Declaro bajo juramento que los datos personales ingresados en este formulario son verdaderos.

Datos de residencia ACTUAL

* Campo requerido

Departamento: *

Provincia: *

Distrito: *

Dirección: *

Referencia:

Signos y síntomas para la detección temprana del cáncer infantil

La presencia de 1 o más signos/síntomas es señal de alta posibilidad de cáncer, requiere la evaluación por pediatría a la brevedad.

EESS más cercano a su domicilio

* Campo requerido

Seleccione el establecimiento de salud más cercano a su domicilio:

Datos Apoderado

* Campo requerido

Tipo de documento: *

Nro. de documento: *

Fecha de nacimiento: *

Formato: dd/mm/aaaa

Apellido Paterno: *

Apellido Materno:

Nombres: *

Declaro bajo juramento que soy padre, madre o apoderado del menor de edad.

Declaro ejercer la paternidad del menor del cual se solicita la atención de Telemedicina, Segundo párrafo del artículo 42 del código civil peruano.

Declaro bajo juramento que los datos personales ingresados en este formulario son verdaderos.

Motivo de la consulta

* Campo requerido

(Ejemplo: condición de embarazo, alguna enfermedad crónica, signos y síntomas actuales, etc) *

Cantidad de caracteres: 0 de 4000

Solicitud de Constancia de Descanso Médico por COVID-19 La solicitud será emitida previa evaluación médica

Aceptar el tratamiento de los datos personales*

(*) Datos obligatorios

Datos Personales

Datos de residencia ACTUAL

Signos y síntomas para la detección temprana del cáncer infantil

EESS más cercano a su domicilio

Datos Apoderado

Motivo de la consulta

Confirmar Registro de solicitud

¿Desea guardar la solicitud?

Registro Exitoso

Un profesional de salud se pondrá en contacto con usted.

Registro Exitoso

Usted es asegurado de EsSalud, por lo que el área de Atención al Asegurado se estará comunicando telefónicamente en un plazo de 48 horas.